대장 내시경 용종 제거: 보험금 청구

[ 용종의 종류 ]

선종성 용종 : 가장 흔하며 암으로 진화하는 용종이며 나이가 많을수록 위험도가 높습니다.

염증성 용종 : 암의 위험성은 없는 용종입니다. 

과증식성 용종 : 대장 내에서 결절형태 또는 병변으로 나타며 선종성 용종과 구별이 쉽지 않아 눈에 띄면 제거하는 경우

                     가 대부분입니다. 

 

[ 대장암의 발병확률이 높은 경우 ]

- 50세 이상의 연령대 에서의 발병 확률이 높습니다.

- 흡연과 육류의 장기간 섭취는 대장암 발병의 확률을 높입니다. 

- 육류를 불에 굽는 과정에서 발생하는 발암물질은 암의 발병률을 높입니다. 

- 술을 즐겨 마시는 애주가들에게도 대장암의 발병 확률은 높습니다. 
- 비만일 경우 발병확률이 높습니다. 

- 장기간 앉아서 생활하는 패턴을 가진 사람일수록 발병 확률이 높습니다.

 

생애전환기 건강검진을 받으면서 대장내시경을 통해 용종제거를 했다면 건강검진 후 실손처리가 될지 고민하는 사람들이 많을 것입니다.  즉, 일반적인 검진은 실손 처리가 되지 않으나 용종제거에 대한 청구는 가능합니다.

건강검진을 하면서 용종제거에 대한 비용은 가입한 실비보험 중 통원의료비로 지급받을 수 있으니 참고하기 바랍니다. 

대장내시경 검사 시에 사용되는 도구 중 하나인 와이어루프로 용종을 제거하는 행위는 간단하게 보이기 때문에 수술이라 생각하지 않는 사람들이 많으나 보험약관상 수술에 해당하므로 보험금을 청구할 수 있는 것입니다. 

다만 조직검사를 위한 조직의 채취 행위는 수술에 해당하지 않습니다.  정리하자면,  건강검진비용은 의료실비에 해당되지 않습니다. 그러나 용종제거 시 추가적 의료행위로 인하여 의료실비가 해당이 되는 것입니다. 

[ 일반적인 보험사의 약관에 명시된 수술의 정의 예시 ]
이 특별약관에 있어서 [수술]이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 [의사]라 한다.)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경차단, 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)은 제외합니다. 

 용종수술은 1~5종수술비에서 2종수술에 해당하며 20~60만 원의 보험금이 지급됩니다.  부가적으로 질병수술비도 까지

 포함되는 경우도 많은데 이런 경우 25~30만 원 정도의 보험료를 추가로 지급받을 수 있습니다.  만약, 용종의 조직검사 후

 결과가 선종성 용종임이 밝혀진다면 추가적으로 유사암진단비도 받을 수 있습니다. 단, 유사암 질병코드 범위 ( D00~D09 ) 내에서 진단을 받아야 합니다. 예를 들어 D11코드나 D12코드로 진단을 받았다면 유사암코드에 해당되지 않으므로 보험금을 지급받을 수 없습니다. ( 코드에 대한 상세한 내용이 궁금하다면 담당의사와 상담한다. )

 용종 수술이 60일 이내에 2번이라면 1번의 수술이며 1년에 한 번씩 건강검진에서 용종이 발견된 다면 매년 보험금

 지급대상이 됩니다.

 

[ 주의할 점 ]

용종제거 후에는 수술비 특약이 제한된다. 혹은 대장 관련 질병보장은 절대 보험가입이 안 되는 경우가 있으니 꼭 참고합니다.  건강검진 전에 본인이 가입한 보험 중 수술비 특약에 대한 점검을 하여 불이익이 없도록 합니다.  보험사 입장에선

용종을 중장기적 대장 관련질병으로 인지하기 때문에 3~5년 또는 보험가입 전기 간 보장하지 않는 경우도 있습니다. 

 

[ 보험청구 시 필요한 서류 ]

진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 진단서( 수술확인서 ), 신분증사본, 통장사본.

보험사가 원하는 정보는 수술날짜, 수술명, 질병코드이고 수술확인서로  이 3가지 정보가 확인 가능합니다.

즉, 수술확인서로 대체가능. ( 진단서는 발급비용이 비싸다. )

 

 

건강 검진 결과지 보는 법